Re: [新聞] 齊柏林墜機調查結果飛安會：駕駛可能疲 - Gossiping板

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※ 本文為 MindOcean 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2018-11-01 10:05:52

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作者 ttnakafzcm (燦's)
標題 Re: [新聞] 齊柏林墜機調查結果飛安會：駕駛可能疲
時間 Wed Oct 31 23:34:27 2018

飛安會新聞稿如下

https://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=1015

發布凌天航空公司B-31118飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會（以下簡稱飛安會）發布：凌天航空公司B-31118 BELL-206B3直昇機
於花蓮縣執行空拍作業時墜毀之飛航事故調查報告。

民國106年6月10日，凌天航空公司一架BELL-206B3型直昇機，國籍標誌及登記號碼

B-31118，執行台灣阿布電影公司於南臺灣及花東地區之空中拍攝作業。該機於臺北時間
約1045時自臺東縣池上鄉法林寺臨時起降場起飛，機上載有正駕駛員1員及空中拍攝作業
員2員，共3人。約於1154時，該機墜落於花蓮縣豐濱鄉協進農場內，飛機起火焚毀，機上
3名人員死亡。

依據中華民國飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容，飛航安全調查委
員會為負責飛航事故調查之獨立機關，於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調
查之機關（構）包括：Bell直昇機公司、Rolls-Royce發動機公司、交通部民用航空局、
凌天航空公司、法務部法醫研究所、刑事警察局及相關單位。

本事故「調查報告草案」依程序於民國107年8月31日經本會第70次委員會議初審後函送相
關機關（構）提供意見，並再經相關意見彙整後，於民國107年10月18日經本會第72次委
員會議審議並修正通過。

該事故機未安裝飛航紀錄器，缺乏事故期間的操作狀況及發動機狀態。大部分機體於撞擊
地面時焚毀，部分殘骸無法鑑定與分析。事故地點附近無氣象測量數據，風場模擬只能作

為參考。因此，專案調查小組以人員訪談、維護紀錄、現場勘驗、殘骸檢視、藥物檢驗、

測試模擬及機載影像分析，來研判本事故的可能肇因及風險因素。

本案調查結果顯示，該機高度低於500呎以下，下滑角約25度、地速40浬/時、及異常下降
率1,600呎/分，終因高度過低，有可能改正不及而墜毀。本事故可能肇因屬綜合因素，包
括：正駕駛員甲血液存在抗組織胺（藥物濃度24 ng/mL）、偏高的飛航時間、直昇機長時
間震動、以及低空、山區飛行，及夏日高溫環境等，該員可能處於疲勞或生理與心理表現
能力降低的狀態。惟缺乏評估正駕駛員甲事故時操作表現或決策判斷之直接證據。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現18項。本會分別針對凌天航空公
司及民用航空局提出18項改善建議，務求避免類似悲劇再次發生。改善建議的重點項目涵
蓋：飛航組員藥物使用指南、直昇機飛航環境之風險評估、飛航組員的疲勞風險管理，及
應用簡式飛航紀錄器以提升飛安等。詳細資訊請參閱凌天航空B-31118飛航事故調查摘要
報告。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw。

聯絡人：工程師劉震苑
Tel：89127388-330
Email：sherry@asc.gov.tw

報告下載網址

https://www.asc.gov.tw/main_ch/docaccident.aspx?uid=221&pid=201&acd_no=230

已結案事故 - 飛航安全調查委員會全球資訊網

這次報告的量多到跟CI611一樣分為兩冊

第一冊為調查報告主文
https://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-18-10-001-1.pdf

第二冊為調查報告附錄
https://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-18-10-001-2.pdf

全部看完再說是不是錯推給駕駛吧....

壹、調查發現
一、與可能肇因有關之調查發現

1. 相關證據顯示正駕駛員甲存在 Chlorpheniramine 抗組織胺藥物之可能影響、法規規定
之最低休息期間及偏高之飛航時間、長時間之直昇機震動、以及低空、山區飛行與夏日
高溫之操作環境等狀況，可能使其於事故時處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態
。惟缺乏評估正駕駛員甲事故時操作表現或決策判斷之直接證據，以致未能判定前述狀
況可能對正駕駛員甲安全執行任務之影響。

2. 事故當時附近之天氣資訊及模擬機分析結果皆低於該型機風向風速之限制，惟山區天氣
瞬息萬變，且風場數值模擬缺乏足夠之觀測資料提供驗證，故無法斷定事故機當時所遭
遇之實際天氣狀況。

3. 因該機未裝置飛航紀錄器，無相關飛航資料，且大部分機身遭火焚燒殆盡，無法進行殘
骸勘驗及發動機運轉測試，以致未能判定事故發生時該機飛行操控系統及動力系統之狀
況。

二、與風險有關之調查發現

1. 正常人血中抗組織胺藥物濃度超過 17 ng/mL 以上即易產生嗜睡及肌肉虛弱，正駕駛員
甲血液抗組織胺藥物濃度顯示為 24 ng/mL。此藥物殘留應屬正常用藥累積所致，惟未能
確切判斷正駕駛員甲血液中抗組織胺藥物殘留濃度對航機操作能力影響之程度。

2. 事故機正駕駛員甲於血液定量檢測出殘留抗組織胺藥物，國際民航組織及美國聯邦航空
總署建議駕駛員若使用該類藥物期間，不適合執行飛航任務；依據多項研究顯示，使用
該藥物可能會影響駕駛員之航機操作能力。民航局未參考國際民航組織及美國聯邦航空
總署提出藥物使用指南，提供駕駛員及體檢醫師使用藥物之參考。

3. 事故任務，正駕駛員甲於更改預定飛航計畫前未進行充分之溝通及評估，且未對改變之
任務及面臨之狀況進行詳細之準備、規劃、溝通及提示，此作為不符組員資源管理之精
神，增加無法及時因應飛航環境變化之風險。

4. 凌天航空公司外場作業工作日誌所載之工作團隊當日上、下班時間，經檢視後與飛航組
員實際之執勤起訖時間有異，該公司亦無其他機制以記錄飛航組員外場作業之執勤期間
，顯示該公司之管理機制未能正確記載飛航組員於外場作業之執勤期間，難以依紀錄查
證飛航組員執勤與休息期間之法規符合狀況。

5. 民航局對凌天航空公司之飛航與執勤相關紀錄之檢查，係使用飛航時間紀錄與航務手冊
任務起迄相關規定，推估飛航組員可能之執勤與休息期間，未將外場作業日誌紀錄納入
檢查，無法發現該公司於外場作業時，未能正確記載飛航組員執勤與休息期間之缺失。]

6. 凌天航空公司於航務手冊增訂飛航駕駛員連續 24 小時飛航時間不得超過 6 小時之規
定，與其原始意圖每曆日天飛航時間不得超過 6 小時不符，規定實施後亦未發現與實
務作業之差異，對航務手冊之重視與執行仍須加強。

7. 凌天航空公司訓練手冊未明確訂定執行空拍/空勘任務時，標準之操作技巧、臨時需求
之評估及放棄任務作業之標準，影響任務作業之安全。

8. 凌天航空公司於本次空拍作業時發生多項事故航次組員未遵守公司手冊規定之缺失，包
括：於飛航中使用電子產品；執行不關車加油中上下機；以直昇機空運之權宜方式運送
油樣之危險物品。以上作為危及直昇機或機上及地面人員安全，亦增加飛行安全之風險
。

三、其他調查發現

1. 事故機在墜地前機體結構無異常；發動機於撞地前應係於運轉並傳送動力之狀態，惟無
足夠證據判斷發動機輸出動力之多寡；自由飛輪已非墜地前之初始狀態，無法得知事故
時傳動系統傳送之扭力係源於發動機或主旋翼之動力，亦無法得知墜地前是否有自動旋
轉；該機墜地前主旋翼轉速有下降現象。

2. 10 組警示燈，有 7 組警示燈之燈絲皆完整無斷裂，顯示該機墜地前該 7組警示燈之相
關系統並未致動。其餘 3 組警示燈，1 組「ENG OUT」警示燈應未亮起；1 組
「TRANS OIL PRESS」警示燈應係冷態（未亮起之狀態）受震斷裂；另 1 組
「ROTOR LOW RPM」警示燈致動，燈絲應係熱態（亮起之狀態）受震斷裂。
3. 事故機墜地前無外洩燃油導致冒煙或起火之狀況。貨艙內無火藥、炸藥殘跡存在，因爆
裂物導致該機飛行中爆炸或燃燒因素應可排除。
4. 事故機墜地之強震，使燃油管自燃油箱接頭處斷落，噴濺之燃油受鄰近發動機高溫引燃
，火勢向下方機體破裂油箱流竄，導致劇烈燃燒。
5. 事故發生地點三面環山，附近並無高壓電纜及流籠纜線之障礙物存在。
6. 該機於事故航次所使用之燃油樣本品質合格。

7. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。本次事故與航機之載重平衡無關。
事故機補充型別認證項目清單，機載攝影機之補充型別認證核可相關文件完整。事故機
之空拍作業符合民航法規之規定。

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