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※ 本文為 MindOcean 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2018-07-01 01:30:00
看板 Gossiping
作者 pkmfyw (閒雲)
標題 [新聞] 洗腎接錯管中國附醫爆出2月就出錯 台大
時間 Sat Jun 30 23:01:12 2018

1.媒體來源:
蘋果即時

2.完整新聞標題:
【洗腎接錯管】中國附醫爆出2月就出錯　台大醫院非首例

3.完整新聞內文:
（更新：新增台灣腎臟科醫學會說法）

台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯管」疏失，中國醫藥大學附設醫院腦
中風暨神經重症加護病房也被爆料 , 早在今年2月23日，曾發生移動式洗腎機誤接自來水
事件，中國附醫今天鬆口坦承此疏失，但有即時發現，經追蹤當時住院洗腎的1名病人，
至今其健康都沒因疏失出問題，該院也立即將自來水出水口接頭由母頭改成公頭，加強辨
識，避免再發生錯誤。


中市衛生局認為雖然無病人健康出問題，仍要求院方應該針對行政管理過程提出報告，並
追究疏忽人員疏失 , 依照《醫療法》108條，如屬醫療業務管理明顯疏失，造成病患傷亡
者，最重可廢止開業執照。


台中市衛生局醫事管理科長黃敏慧根據中國附醫提供的報告指出，該院在今年2月23日晚
上6點38分幫一名加護病人患者洗腎，晚上10點22分洗腎完畢，隔天2月24日凌晨 3點30分
大夜班護理師清點洗腎設備發現少了一台逆滲透機器，立即進病人安全通報系統通報醫師
與護理師，確認已經洗腎完畢卻未接逆滲透淨水設備，院方立即追蹤病人是否因該事件導
致感染等身體不適狀況，並全面更換洗腎連接管線的水龍頭，2月26日全院移動被式洗腎
儀器接頭都更新完畢，並進行全院加護病房現場接管線洗腎教育訓練。


中國附醫發言人方信元今天坦言，經查當天該病房當天的確有接錯管線，但是現場人員發
現後立即接回正確管線，經追蹤使用該機器病人只有一個人，並未出現異況。方信元說
 , 發生該事件後立即進行病人安全通報 , 並將可能出水口接頭的母頭改為公頭 , 避免
錯誤再次發生。

台中市衛生局醫事管理科長楊敏慧指出，雖院方強調沒有因為該事件影響該病人的健康，
但衛生局仍將繼續追蹤、查核該病人健康狀況，看醫院報告是否屬實，也要求院方必須對
疏失員工依照相關規範進行懲處，已經要求院方連繫並追蹤當天住院有使用到洗腎設備的
病人，追蹤健康狀況，並針對疏失的員工依照相關規範進行懲處。


黃敏慧說，根據《醫療法》108條，如屬醫療業務管理明顯疏失，造成病患傷亡者，可處5
萬元以上、50萬元以下罰鍰，並得依情節，就違反規定的診療科別、服務項目或全部或一
部分門診、住院業務，處一個月以上、一年以下停業處分，最眾可廢止開業執照。


台灣醫療改革基金會執行長朱顯光認為，白色巨塔內離譜失誤須靠立法規範，才能保障病
人安全，目前《醫療事故預防及爭議處理法》相關條文已在立院一讀，其中即有病安條款
，期望9月立院會期可因台大醫院及中國附醫兩件離譜醫療事件，催生條款過關，否則恐
怕還會有第3家醫院犯同樣疏失。


台灣腎臟科醫學會秘書長林元灝指出，一連兩件醫學中心重症加護病房洗腎接錯管事件，
凸顯醫學中心執行醫療行為時因為管理缺失，才會出現「缺乏橫向聯繫盲點」！目前該醫
學會正研擬向衛生主管單位建議，未來醫院執行醫療行為工作時，都必須知會相關專業醫
療人員，才能避免類似錯誤一再發生！


林元灝表示，兩次重大疏失都是發生在醫學中心加護病房，而非洗腎中心，主要是因為洗
腎中心的洗腎設備幾乎已經是「統一規格化」；但加護病房因是多功能的病房，有呼吸器
的管線、有洗腎管線等不同重症患者需求管線，如果沒有專業的醫療人員在場，疏失就可
能發生。

一名洗腎中心腎臟科醫師說，萬一不小心用到自來水一、兩次還好，但長期使用就可能因
感染或透析效果不佳出現各種問題，希望透過這兩次事件，提醒醫學中心更審慎落實病人
安全照護。（曾雪蒨／台中報導）


4.完整新聞連結 (或短網址):
https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180630/1382643/
【洗腎接錯管】中國附醫爆出2月就出錯　台大醫院非首例 | 蘋果日報
[圖]
（更新：新增台灣腎臟科醫學會說法）台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯管」疏失，中國醫藥大學附設醫院腦中風暨神經重症加護病房也被... ...

 

5.備註:

之前有鄉民說自己在中國醫鼻腔裡面有紗布

現在又爆出這個

發錢 每10推P幣100p 1500p發完為止

如果有人回復文章有關中國附醫相關醫療的掛

給該發文者500p


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※ 文章代碼(AID): #1RDviyy_ (Gossiping)
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推 pr1nK2bAi: 推1F 06/30 23:01
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→ Julian9x9x9 …
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推 MUCHMONEY: 洗腎已經夠慘了 還要擔心別的問題7F 06/30 23:03
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推 aadsl: 發生就只能改過阿，不然怎麼辦12F 06/30 23:05
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推 a456618: 醫院就是這樣 做錯只有自己人知道 畢竟專業領域13F 06/30 23:06
→ luckdot: 其實每個人都很容易有過失 但是有些職業真的要小心14F 06/30 23:06
推 ptt0812: 推15F 06/30 23:06
→ andy199113 …
推 andy199113: 給發文者500P是怎樣16F 06/30 23:07
→ andy199113: 冒著生命危險爆卦...才500P
→ alex00089: 醫院新人多難教幹部沒法一直救。起司理論18F 06/30 23:09
推 a456618: 之前那些爆掛 後來也都不了了之  台灣醫療真的慘ㄏㄏ19F 06/30 23:11
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→ aadsl: 懂，幫忙再檢查一次
※ 編輯: pkmfyw (115.82.209.88), 06/30/2018 23:25:43
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推 foxey: 防呆設計真的很重要,就算不呆在疲勞/壓力/疏忽下就是會犯錯52F 06/30 23:47
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→ a032100: 腎病患 人不是機器難免會失誤
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