普悠瑪6432次列車21日發生出軌翻覆意外，司機員與調度員、檢查員完整通聯紀錄曝光，
前後長達43分鐘不斷接獲調度員和檢查員行調電話，討論如何排除主風泵異常導致動力不
足導致降速滑行，根據通話紀錄，駕駛反映動力異常情況至少10次，而就在列車出軌前一
刻，駕駛員最後一句話說完「那個，就是空壓機強制停止」，接著隨即出軌失聯。據知情
人士表示，最後出軌前，檢查員要駕駛檢查後方BOUN斷路器，駕駛恐視線和專注力不在路
線上，整個過程錯失3次「免於出軌」機會，包括頭城未同意駕駛停車檢查、宜蘭站數年
前取消放置預備編組、出軌前仍被要求排除故障，以致最後列車開往死亡之路。台灣鐵道
暨國土規劃學會也進行模擬調查，發現肇因恐是普悠瑪號切換牽引出力模式又遇上下坡導
致。

普悠瑪號超速過彎釀禍，據先前宜蘭地檢署公布資料，該列車在16時45分後一路飆速，46
分至48分時，時速飆至120公里、140公里到失事，為何司機員會在2分鐘以140公里高速過
彎導致失速出軌，成最重要關鍵。根據司機員和調度員最後通聯紀錄研判，此時駕駛仍在
排除主風泵復位問題，理應主風泵異常，將影響動力不足，列車僅能降速甚至滑行，為何
列車竟可加速至140公里高速最後導致出軌？有司機員透露，根據測試，普悠瑪號理因可
定速在一定時速，若遇到速控出問題，行駛至平坦路線時，速限是準的，但下坡時會自然
加速，電門控制會出問題，電門定速在100公里，實際時速可能是120公里，而冬山高架橋
過後往新馬站就是下坡，因此會有下坡加速情形，就和先前駕駛在宜蘭地檢署應訊時所言
「電門時速刻度和實際車速不符的情形」，假如他僅拉至80公里、可能因下坡而出現加速
至破百的實際車速。

司機員也表示，為何出軌列車可以在主風泵異常時還能開到140公里，推測第一種情況可
能是主風泵問題時好時壞，出軌前若恰巧空氣壓力恢復正常，瞬間恢復動力，而剛好駕駛
正好在拉電門加速，遇上速控出問題而失速；又或者是第二種情況，在排除動力不足過程
中，因數位控制無法出力，若切換成牽引力控制，此時會類似電力機車，時速就不會依電
門刻度時速跑，而是會一直不斷加速，也出現駕駛先前所講「電門時速刻度和實際車速不
符的情形」，必須靠觀速適時拉回電門，正逢冬山高架道出站轉下坡的加速，加上先前已
為排除動力不足問題而關閉ATP，且一路為解除動力不足問題而未重啟ATP，導致失去ATP
超速防護系統最後一道防線的適時保護來幫忙限速煞車，加上冬山站至新馬站僅4.2公里
，高架下坡後就要過大彎，在飆速下坡後，要如何在短距離間從140公里降至75公里過彎
，對一個正獨自一路忙著排除故障的駕駛來說，是一大考驗，或許就是一連串巧合，釀成
這場18死的悲劇。

台灣鐵道暨國土規劃學會今也針對曝光通聯記錄線索，進行內部模擬調查出軌原因，學會
表示，當時駕駛說他電門時速約在82到83公里，但台鐵火車加速有兩種模式可切換，一種
是速度模式，電門推到時速刻度，另一種是出力模式，採用牽引馬力模式，類似像汽車也
是採用出力模式，推測若駕駛切換至牽引出力模式，就會像汽車一樣，行駛下坡路段只要
踩一點點，油門就會加速，除非是踩剎車，速度才會慢下來，而冬山到新馬剛好是下坡路
段，冬山是高架橋，新馬是地面，加上雖然主風泵有問題，但仍可運作行駛，仍足以推開
煞車，所以出軌速度才會那麼快。

台灣鐵道暨國土規劃學會表示，主風泵故障打進的空氣要提供剎車、傾斜功能、自動門等
功能，工作頻率高，若有故障應檢查應落實，主風泵檢查設備台撐了六年還不採購實在離
譜，呼籲未來台鐵列車若有主風泵等相關主功能故障，就應該停駛，讓旅客換車或退票，
保障旅客安全，另也呼籲各單位包括其他政府機構和民代不要再跟台鐵要資料，干擾調查
，檢察官鐵道專業不夠，皆應該交由未來運安會偵辦。

根據知情人士解析駕駛員與調度員、檢查員完整通聯紀錄，詫異駕駛員竟前後43分鐘斷斷
續續都在通話並排除故障，直言普悠瑪號主風泵異常，尤姓駕駛竟整路都在排除故障，從
下午4時多開始至4時50分出軌前，檢查員和調度員一直問同樣的事情，包括「現在狀況如
何」；接著一直要他做重複嘗試各種排除動作，不斷給他壓力，給他沒有用的指令，更要
他盡量持續往前開，但列車故障連續超過10到20分鐘無法排除，就應該判斷要馬上停車運
修和接駁旅客。

知情人士指出，從通聯記錄來看，該列普悠瑪號錯失三次逃命機會。第一次機會是駕駛在
嘗試排除無效時，下午4時25分時要求在頭城停車，當時已處理20多分鐘都無法排除狀況
，已可判斷處理不好，應讓他停車處理，並思考運修或接駁，但台鐵卻要他繼續開至宜蘭
，讓檢修員上車處理。第二次機會是普悠瑪號停靠宜蘭站時，然而該站無編組可替駛，但
事實上宜蘭站在6到7年前時，因車站股道數多，當時會在宜蘭站放預備編組，之後因民代
不斷要求增班，所有車輛得用到極致，宜蘭站放置車站預備編組也取消。

台鐵事後則規劃讓該列普悠瑪號開至花蓮更換編組，但列車還來不及開到花蓮就遭死神攔
截。知情人士表示，列車出軌前2分鐘，檢查員再度與駕駛通話，當時列車已靠近新馬站
，檢查員詢問「BOUN斷路器(主風泵復位開關)是否有叫列車長幫你復位」，司機員回答「
1車沒復位，8車復位還是跳開」，檢查員沒聽清楚續問，司機員重複回答，檢查員再問「
跳開？你說什麼東西跳開」，司機員回答「那個，就是空壓機強制停止」，檢查員要求司
機員復位及列車長再扳一次，未料通話就停止。

知情人士直指，BOUN斷路器(主風泵復位開關)在駕駛後方，駕駛不但視線被引導轉移，無
法專注路況，若要排除，還得一腳踩著警醒裝置，一腳離開位置去操作復位，當駕駛專注
力已不在路線上，快撞到時還在處理斷路器，哪會知道開到哪裡，哪裡要轉彎降速，也讓
他走向無法挽回之路。

知情人士表示，駕駛開車需要專注前方路況，當有人長達40多分鐘不斷與駕駛通話，要求
駕駛排除狀況、給予重複指令，長時間干擾下恐耗弱他的精神和專注力；一連串的不當處
理，讓普悠瑪號走上出軌悲劇。知情人士強調，當列車故障逾20分鐘若可停車並安排旅客
接駁，該起憾事就不會發生。