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看板 Gossiping
作者 cake10414 (Peter)
標題 [新聞] 普悠瑪18死最終調查報告 運安會10/19記
時間 Sat Oct 17 20:50:47 2020



1.媒體來源:

蘋果

2.記者署名:

李姿慧

3.完整新聞標題:

普悠瑪18死最終調查報告 運安會10/19記者會喊卡!背後有特殊原因

4.完整新聞內文:

普悠瑪號2018年10月21日發生翻覆出軌釀18死,行政院運安會去年(2019年)成立後,應罹

難者家屬要求,重新針對普悠瑪號事故「補強」調查,最終調查報告預計今年10月19日(

下周一)公布,原本規劃19日當天召開的記者會現卻傳出臨時喊卡。據悉,政府高層考量

公布時間點在事故2周年前夕恐引發罹難者家屬二度傷痛,因而改在網路上「安靜」公告


調查報告。這也是交通運輸重大死傷事故最終調查報告取消記者會說明的首例


普悠瑪出軌翻車痛失18條人命、導致288人輕重傷,行政院當下立即組成調查小組,檢方

也進行偵辦,無論行政調查或檢調偵辦,都認為超速、司機員人為關閉ATP列車自動防護

系統是肇事關鍵主因,另也包括台鐵組織和車輛設備等問題。不過,罹難者家屬不服,要


求公正獨立機構介入調查,國家運輸安全調查委員會(簡稱「運安會」)也在2019年8月

因應此事而生,宣示展開「補強調查」,並將此案視為頭號任務。



歷經一年多調查,趕在普悠瑪號滿2周年前夕,運安會最終調查報告將於10月19日出爐。


據悉,運安會原訂10月19日將召開記者會公布普悠瑪號最終調查報告,普悠瑪號罹難者家

屬也早已掌握公布時間點,且規劃前往向運安會提問,由於最終調查報告公布時間過於接

近普悠瑪號事故2周前前夕,引發政院高層關切,考量可能會引發家屬傷痛,或可能再度

引發社會紛爭,希望運安會取消記者會。



對此,運安會主委楊宏智證實,目前的確是規劃最終調查報告公布時不以開記者會的形式

說明,行政團隊有些想法,考量太接近普悠瑪號事故兩周年,怕引起家屬情緒上的擾動,

但相關調查報告該有的資料和新聞稿,都會在19日當天上午10時在運安會網站上統一公布



■最終調查報告 列出27項改善事項


楊宏智表示,相關調查報告將會比照飛安調查最終報告模式,依照ICAO(國際民航組織)標

準,公布肇因、潛在因素和改善事項,其中肇因有很多,有組織因素、人員操作、車輛設

備等問題,包括交通部、鐵道局、台鐵局、車輛原廠日本住友商社、駕駛工會等都有派代

表協助調查,經過初審複審和陳述意見等,完成縝密調查報告,也提出了27項改善建議,

提出針對相關缺失的改善建議,相關調查會比以往更多內容、更廣泛、更深入。



楊宏智指出,在公布最終調查報告前一天10月18日,運安會將先與家屬見面,將提前一天

向罹難者家屬完整性說明,因為家屬沒有工程背景,因此會盡可能讓家屬問清楚、問完整

,運安會一定會很有耐心處理,會議不設定要開多少時間,盡力做到運安會該盡的責任,

向家屬清楚說明。



18日當天預計會有8位到10位的家屬出席,是否會擔心家屬無法接受調查結果?楊宏智表

示,站在調查專業立場來說,運安會已經盡力,因出軌第一時間點,因運安會還未成立,

無法立即蒐證,過了1年之後,從法院移交證物接該調查案,但運安會從專業上已盡該盡

的責任了。



■今年4月曾公布調查事實資料 出軌前列車時速140公里


根據運安會今年4月21日公布普悠瑪號調查事實資料報告,初步認定列車出軌前,列車控

制監視系統(TCMS)記錄車速為140公里/時,電門把手位置顯示速度140公里,出軌前1秒

才意識到並嘗試將速度拉至0,但已來不及,且煞車把手位置為0,顯示並未操作剎車,最

終釀成列車出軌,而出軌和翻覆幾乎是同時發生。



根據資料顯示,該普悠瑪號前一趟車主風泵已異常,但接手的司機員不知情,隨後上路受

列車主風泵故障影響,列車在出軌前70分鐘發生13次MR動力不足的情況,列車自行減速剎

車,動力自動切斷;司機員反覆與台鐵聯繫試圖排除維修,期間司機關閉ATP「未即時」

通報,直到約30多分鐘後、翻車前2分鐘才第一次提起。司機員也嘗試電門把手從OFF到

140公里來回操作,要恢復列車動力,但因ATP已遭關閉,司機員發現時速在140公里時僅

剩1秒鐘,雖電門把手往下壓,但已來不及減速且沒有操作煞車把手。



運安會當時調查事實資料也指出,主風泵調查發現其性能有衰減現象,主要在於主風泵油

溫過高,導致主風泵停止,肇因於冷卻器鰭片上方有異物堆積,中空絲膜除濕器內部裂化

、潤滑油品質劣化等等,導致原本應該有4台正常運作的主風泵只剩2台可以運作,剩下這

2台的因為運轉力過高,散熱不良,系統執行就容易造成停機。



■運安會建議台鐵訂最低裝備需求手冊 主風泵故障就不出車


運安會19日將提出27項改善建議。運安會指出,航空公司有一套最低裝備需求手冊(MEL)

制度,只要清單上面任何名列的設備故障一發生,飛機就不能起飛;以同樣的模式,運安

會也建議台鐵建立這一套系統,主風泵或相關重要設備故障就不發車。除了台鐵,運安會

也對普悠瑪號承包商日本住友提出五項改善建議。



不過,台鐵在去年早已實施「機車車輛異常影響程度分級制」,若行駛中的列車故障狀況

達第四級,將立即停駛,一年來曾攔下81列無法出庫、立即停駛處理的故障列車。



根據運安會調查,事故列車主風泵散熱器都是雜草,導致散熱功能不佳進而影響動力時有

時無,此一情形主因設計時將主風泵放在底盤下,台鐵列車經過山線雜草多的環境,容易

吸入雜草,且維修也沒有發現。


運安會表示,司機員超速僅是壓倒駱駝的最後一根稻草,但並非全部因素,也因此,運安

會也從這根稻草開始,一步一步找到根源,把所有根源都撈出來。



5.完整新聞連結 (或短網址):

https://tw.appledaily.com/life/20201017/4ZLTS6J4ZNAOBKNL4BOL5TDTJI/
普悠瑪18死最終調查報告 運安會10/19記者會喊卡!背後有特殊原因 | 蘋果新聞網 | 蘋果日報
[圖]
(更新:運安會建議改善內容) 普悠瑪號2018年10月21日發生翻覆出軌釀18死,行政院運安會去年(2019年)成立後,應罹難者家屬要求,重新針對普悠瑪號事故「補強」調查,最終調查報告預計今年10月19日(下周一)公布,原本規劃19日當天召開的記者會現卻傳出臨時喊卡。據悉,政... ...

 

6.備註:

考量可能會引發家屬傷痛,或可能再度引發社會紛爭 所以取消記者會???

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※ 編輯: cake10414 (49.216.101.83 臺灣), 10/17/2020 20:51:54
Anderson0819 
Anderson0819: 嘻嘻都白死惹1F 10/17 20:51
highyes: 台鐵:司機你就揹了吧!2F 10/17 20:51
hoin: 其他國家鐵道就沒雜草?3F 10/17 20:51
victoy0909: 讓子彈再飛一下4F 10/17 20:51
nikewang: 林佳龍不意外 安靜公告5F 10/17 20:52
yadogdog: 今日公祭 明日忘記6F 10/17 20:52
※ 編輯: cake10414 (49.216.101.83 臺灣), 10/17/2020 20:55:11
yesonline: 維修也沒有發現XDDDDD7F 10/17 20:53
ghchen1978: 都過幾年的考量傷痛??你信嗎??8F 10/17 20:53
firemothra: 雜草導致散熱功能不佳進而影響動力………厲害了雜草9F 10/17 20:53
ECZEMA: 台鐵積弊已深10F 10/17 20:54
yesonline: 4台主風泵只剩2台可以運作, 台鐵照常派車上線服務..11F 10/17 20:54
ECZEMA: 我還以為轉型便當公司了12F 10/17 20:55
shy2260: 之前被質詢有人提雜草嗎?13F 10/17 20:55
※ 編輯: cake10414 (49.216.101.83 臺灣), 10/17/2020 20:56:56
kcclasaki: 當時不是某人嗎?14F 10/17 20:55
firemothra: 雜草!就決定是你了15F 10/17 20:56
tkc7: 先猜基層的錯16F 10/17 20:56
cake10414:轉錄至看板 HatePolitics                               10/17 20:57
luche: 跟中山大學碩士學歷案一樣17F 10/17 20:59
zx3393: 不是考量當當前政府不利,怕政府自己傷痛嗎?18F 10/17 21:00
xpsecret: 司機不可能沒有責任啦 覺青可以別為反而反了嗎19F 10/17 21:01
monkeydog119 
monkeydog119: 蔡英文啊蔡英文 歷史罪人啊20F 10/17 21:04
summerleaves: 只是個清潔散熱都沒做的意思嗎?21F 10/17 21:07
jinzhu 
jinzhu: 4%仔好了啦 那18個死者就當為黨捐軀行了吧 別再鬧了22F 10/17 21:07
zx930217: 這報告結果沒頭條說不過去拉23F 10/17 21:07
davidbright: ...24F 10/17 21:07
imApig: 唉25F 10/17 21:09
md3q6e: 考三小 該做就做 毛一堆幹嘛26F 10/17 21:10
lingsk: 國外重大事件不公開 多半事後會被輪替政黨挖出來27F 10/17 21:11
lingsk: 雖然這種不太會搞成機密文件 但真的好嗎
ttnakafzcm: 沒說不公開阿  只是不開記者會  報告會上線的29F 10/17 21:14
ShitHappens: 那些高層出來關切的 報名字啊30F 10/17 21:26
swimming3: 就心虛不給問,講那麼多幹嘛?31F 10/17 21:31
lynchen: 兩年了 悲哀呀32F 10/17 21:36
xangro: 又想推給基層維修員33F 10/17 21:38
teemo0330: 做個聰明的駕駛^^,喔抱歉駕駛死了34F 10/17 21:46
teemo0330: 歐!駕駛沒死,黨知道怎麼做了
ytkuang: 因為不符民瘁期待  原音就是司機超速釀禍36F 10/17 21:55
dkfs789: 大菊為重,各位4趴仔可以閉嘴了37F 10/17 21:58
newsyho: 跟對岸有什麼兩樣啊?38F 10/17 22:11
shinkiro: 好險中共都宣布35死,綠共比較進步39F 10/17 22:14
sincere77: 重大事故往往不是單一因素引起的40F 10/17 22:19
lain2002 
lain2002: 司機超速是事實、問題在於有問題的車為什麼要勉強開阿41F 10/17 22:32
sleepgod0602: 就車爛又要司機硬開才會搞到超速沒發現42F 10/17 22:36
neoa01 
neoa01: 反正怎樣都是小英民進黨政府的鍋、南澳也是43F 10/17 22:41
yuinghoooo: 原來怕傷感情啊,我還以為是要矇混過關呢44F 10/17 23:13
saberr33: 嘻嘻,果然是司機的錯45F 10/17 23:21
saberr33: 車再爛,都是司機的錯
saberr33: 既然是司機的錯,受難家屬記得找司機要賠償喔~別搞錯人
saberr33: ,找政府賠償,嘻嘻
astrophy: 「雜草」49F 10/17 23:41
bl0418: 待料缺件不補,是要維修個屌50F 10/18 00:03
bl0418: 整篇報導都不提零件早壞了沒有料件,料件也托了很久沒來
bl0418: 看當初報導就知道,就是車子出問題就重新開機處理
bl0418: 靠這種沒有技術性的方式一直在撐
PHXD: 以後出事 繼續檢討54F 10/18 00:38
saiboos: 大事化小 小事化無 優質便當台鐵55F 10/18 05:35
cl520756: LUB56F 10/18 05:37
abbag: 高調一下57F 10/18 11:25
zo4j4: …58F 10/18 13:38
Ultramarine: 推59F 10/18 15:00

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